epidemiologia y la clinica o mejor epidemiologia clinica

Hola señores ¿Qué hay? Vamos a ver esas bufonadas....

No. No quiero ni verso ni prosa.
Pues una cosa u otra ha de ser.
¿Por que?
Por la sencilla razón señor mío de que no hay mas que dos manera de expresarse, en prosa o en verso.
¿con que no hay más que prosa o verso?

J B Poquelin (Moliere)


EPIDEMIOLOGIA Y LA CLINICA O MEJOR LA EPIDEMIOLOGIA CLINICA

La epidemiología como todas las ciencias opera en dos campos el empírico y el teórico utilizando como nexo a las hipótesis, ellas nos permiten una ida y vuelta permanente hasta que en un momento considerado como el de las máximas relaciones posibles, se establecen las coincidencias que nos permiten identificar a ambos campos como si fueran solo uno. Una explicación para el epígrafe

Definiciones de epidemiología a tener en cuenta

a) Es la ciencia que estudia la frecuencia y distribución de las enfermedades en el tiempo y el espacio, el papel de los diferentes factores que determinan la frecuencia y distribución, en determinadas poblaciones.
b) Es el estudio de la distribución y de los determinantes de los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios.
c) La epidemiología en términos operativos es el medio de estudio de los determinantes de las decisiones en salud publica y medicina comunitaria, y el impacto de las decisiones en los individuos, grupos de individuos, poblaciones, enfermedades de interés, la forma en como se maneja y como se analiza la salud.
e) Epidemiología clínica es: la ciencia y método de estudiar las decisiones optimas en medicina clínica ,teniendo en cuenta las características epidemiológicas del paciente y su ambiente clínico externo, la patología que le concierne y los factores y maniobras a que el paciente se ve expuesto en su ambiente clínico, en especial las acciones medicas.







¨ Si quisiéramos recuperar una vieja terminología, la epidemiológica clínica seria el arte de adjudicar probabilidades numéricas a la incertidumbre, transformándola en riesgo, estableciendo de esta manera un lenguaje común sobre el cual poder tomar decisiones ¨
Soriguer Escofet


Fue John R Paul en 1938 quien dijo acertadamente que la epidemiología clínica era una nueva filosofía para viejas enfermedades y fue A. Feinstein quien propicio el desarrollo de la epidemiología analítica y su extensión al campo de las enfermedades no transmisibles, aplicando la investigación clínica e incluyendo objetivos que no se limitaran solo a explicar, sino también a predecir y buscar las mejores soluciones.

Algo grave tiene que haber ocurrido en nuestra formación universitaria, para que se haya minimizado la importancia de la epidemiología como núcleo intelectual para la toma de decisiones.

Creo que uno de los factores responsables mas importantes es ese aire extraño con lo que se considero a la epidemiología y los epidemiólogos, que los hacia y los hace lamentablemente para muchos como pertenecientes a la medicina sanitaria y a esta y aquellos como con poca relación con la medicina asistencial.
Este error, cartesianoismo. cuyas serias consecuencias se trasuntan en la falta de coordinación estratégica como se suele ver habitualmente en situaciones graves como las epidemias y pandemias.

Es por esto que los epidemiólogos de las nuevas generaciones han asumido o deben asumir, el compromiso ineludible de hacernos comprender la necesidad que tenemos los médicos asistenciales de integrar lo colectivo con lo individual, en una dialéctica que necesariamente deberá ser de ida y vuelta para permitirnos unir lo que no se debió separar nunca.

De seguro esta tarea hubiese sido mucho mas difícil si la misión hubiera estado a cargo exclusivo de los epidemiólogos clásicos, pero afortunadamente ocurrió y ocurre, que el problema fue puesto en primera plana por esa nueva generación de epidemiólogos comprometidos con la clínica, tanto que muchos de ellos continuaron con su tarea asistencial.

Los escenarios iniciales donde se produjo el acercamiento y clinico-epidemiologico fueron escuelas de medicina como las de McMaster, Harvard , Oxford y otras de similar y merecido prestigio internacional que se fueron sumando rápidamente.

...El modelo medico-epidemiológico se estructura en relación a los conceptos de riesgo y factores de riesgo, marcadores de riesgo , incertidumbre y probabilidad.

La frase que transcribo a continuación, pertenece a uno de los colegas de D. Sackett, integrante del conclave de apóstoles de la nueva lógica medica que se da en llamar Medicina Basada en la Evidencia o medicina basada en pruebas, ella, la frase , pone en superficie no solo los rasgos de sus personalidades, sino también las creencias que fundamentan y sostienen el trabajo de todo el equipo.



-Todos habíamos sido entrenados en medicina interna y todos creíamos que estábamos practicando el arte (basado en creencias juicios e intuiciones que no podíamos explicar) y la ciencia (fundada en el conocimiento la lógica la experiencia previa que si podíamos explicar ) de la medicina clínica –

Como podemos apreciar, estos medicos tomaron conciencia que siendo asistenciales podían y debían comprometerse en avanzar sobre aquella región casi ignota que se creía era patrimonio exclusivo del ¨ arte ¨ de la medicina, un área que esta teñida de esoterismo, intuición, magia y falsas creencias, para impregnarla de conocimiento científico, comprendiendo claramente que para lograr su cometido deberían asumir además un nuevo rol, el de epidemiólogos clínicos.

Este desafió como dijera, no solo no los aparto de la tarea clínica asistencial, sino que posibilito que se apurara el encuentro de disciplinas que secularmente transitan sus destinos paralelamente pese a que avanzaban en el mismo sentido, me refiero básicamente a la clínica, la epidemiología clásica, la bioestadística, las matemáticas y de esta fundamentalmente el calculo de probabilidades.

Por fin se decidieron a esfumar los límites y se unieron, aportando cada una lo suyo y se nos presentaron como un claro exponente de lo que es la inter. y transdisciplinariedad, expresión de un generoso y provechoso desdibujar de sus fronteras.

.......”no obstante ,a pesar del esfuerzo del equipo docente y de la calidad de la parafernalia pedagógica ,por algún motivo que merece un análisis mas profundo ,los participantes volvieron satisfechos a sus respectivas instituciones pero aparentemente poco hicieron para multiplicar el entrenamiento recibido”

Este comentario visualiza con claridad lo dificil que es cambiar aun cuando se tiene la informacion y estemos convencidos que debemos hacerlo, este comentario fue hecho por Naomar de Almeida Filho en su libro “La ciencia tímida Ensayos de Decontruccion de la Epidemiología” al referirse al grupo de entrenamiento para profesores de las principales escuelas de medicina y que fuera promovido por el Consejo Nacional de Investigaciones Medicas de Brasil y realizado por un equipo docente de la Universidad de McMaster coordinado por D Sackett con la colaboración de los tutores nacionales para la traducción de textos, base del curso denominado como leer revistas medicas.

¿Que significa aprender a leer?

Significa apropiarse de los nuevos signos y códigos que nos aparten del analfabetismo funcional y nos permitan no solo interpretar críticamente lo que se lee, sino también ser capaces de proponer decisiones apropiadas

Los profesores acreedores del comentario previo, pese a que sabían a diferencia de Jourdain, que solo existe una manera de expresarse o leer revistas médicas, la prosa científica, hicieron caso omiso de sus saberes y prefirieron seguir siendo émulos del Gentilhombre.

Nuestra misión implica dar un mayor contenido científico a la practica de la medicina basándola en evidencias tanto internas como externas, hecho que no debe ser considerado como un nuevo paradigma como pretenden algunos, si no como el resultado obligado del desarrollo progresivo del conocimiento científico medico, el cual se encarga de desplazar el limite imaginario que lo separa del arte de la medicina.


Pese a toda la resistencia que genero la medicina basada en evidencias en los primeros años, debemos aceptar con beneplácito que la aplicación cotidiana y la difusión ecuménica de esta visión integradora se ha fortalecido durante las últimas décadas y son los médicos mas jóvenes y los estudiantes los que han aceptado el desafio.

Y no podía ser de otra forma, en lo cotidiano siempre ante cualquier circunstancia aun la mas nimia exigimos explicita o implícitamente pruebas o evidencias que nos den seguridad en las tomas de decisiones.

¿Pero como podemos visualizar ese limite imaginario que esta siendo desplazado a un nivel mínimo necesario ?

Este limite en realidad, lo que nos esta señalando es aquello que debemos considerar como científico y lo que no lo es y para dar respuesta al interrogante adhiero a la posición epistemológica de K. Popper, el cual consideraba que el criterio de demarcación es la “ falsabilidad “ y expresa este concepto de la siguiente manera :

¨ no exigiré que un sistema científico pueda ser seleccionado de una vez para siempre, en un sentido positivo; pero si que sea susceptible de selección en un sentido negativo por medio de contrastes y pruebas empíricas ; ha de ser posible refutar por la experiencia un sistema científico empírico ¨

La falsabilidad implica la posibilidad de rechazo de las teorías por hechos concretos, aun cuando en la práctica esto todavía no lo haya sido. Una manera sutil de expresar que la ciencia es genialidad pero también puesta a prueba, en una dialéctica permanente de ensayo-error, cuyas teorías deberán ser consideradas refutables más que comprobables.

¿Que es lo propio de la epidemiología clinica?

La epidemiología clinica sirvió de base para dar visión actualizada a nuestra profesión y operativamente podemos asumir que lo propio de la epidemiología clínica se puede sintetizar en lo siguientes items; a) optimizar la practica clínica diaria y las decisiones inherentes b) organizar, estructurar y racionalizar mejor la investigación clínica en su orientación concreta hacia el proceso de toma de decisiones c) comprender mejor la calidad ,la validez y la relevancia de las evidencias y la experiencia medica cotidiana compartiéndola a través de publicaciones medicas, artículos, mesas redondas y otros medios.

Los conceptos centrales de la epidemiología clinica

Los conceptos centrales de la epidemiología clinica como mínimo son los siguientes: el de normalidad , de fiabilidad, de exactitud, de precisión, de sensibilidad, especificidad, los valores predictivos, la complejidad causal, la significación clinica, la significación estadística, la significación social, los umbrales de diagnostico, tratamiento y pronostico, la historia natural de las enfermedades, la prevención , el diagnostico precoz, el punto critico, la eficacia, la eficiencia, la efectividad, la calidad de atencion, la gestión medica ética.

Para poder lograr esto se debe asumir el papel central de la investigación científica y contar con una amplia disposición de los métodos y de las técnicas bioestadísticas.
.

“La epidemiología clínica ofrece la mas grande promesa de apertura mental de los facultativos médicos contemporáneos y sus alumnos “

K. White

“ la epidemiología clínica es la disciplina en la que el medico dedicado al cuidado de los enfermos participa provisto de la información epidemiología y estadística para estudiar los procesos de diagnostico pronostico y tratamiento en la practica cotidana ¨
D. Sackett



La epidemiología clinica se expandió, creo, mejoro y desarrollo estrategias cada vez mas precisas para estudiar la distribución y de los determinantes de salud y enfermedad en grupos y poblaciones, y las formulo desde una perspectiva clinica para mejorar el desempeño profesional. Su evolución como vimos dio como resultado la medicina basada en pruebas o evidencias que tuvo su presentación académica oficial en noviembre de 1982 en el Journal of the American Medical Asociation


La medicina basada en pruebas o evidencias es un producto de la conjunción de la evidencia interna avalada por la experiencia medica sustentada en los conocimientos las aptitudes ,actitudes y la evidencia externa surgida de los métodos epidemiológicos estadísticos , el desarrollo de herramientas y de recursos de informacion que posibilitan la revision sistemática de la bibliografía , y su evaluación critica.

Todo esto además imprescindiblemente debe ser integrado desde una pespectiva sistemica y empática considerando prioritario los intereses y la autonomía de los pacientes para decidir de manera conjunta cualquier decisión a tomar.


Para terminar una aclaración, decir que hoy la practica medica debe estar basada en pruebas o evidencias pareciera una redundancia, pero implícitamente nos plantea la siguiente cuestión; ¿antes en que se basaba la medicina? En realidad siempre solicitábamos alguna prueba, la diferencia fundamental es que hoy las mismas deben ser explicitas y sujetas al método científico

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